Με στόχο την τήρηση των υποχρεώσεων που έχουν οι παροχείς υγείας εντός του ΓεΣΥ, ο ΟΑΥ πραγματοποιεί ελέγχους, θέλοντας να βάλει φρένο στις όποιες καταχρήσεις γίνονται.

Κατά την παρουσίαση του προϋπολογισμού για το 2024 στην επιτροπή Υγείας της Βουλής την περασμένη Πέμπτη (15/2), ο πρόεδρος του ΔΣ Σταύρος Μιχαήλ, μίλησε για τους 6 πυλώνες στους οποίους αναλύεται το έργο του Οργανισμού, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται ο Έλεγχος και η Εποπτεία.

Άπαντες στον Οργανισμό θέλουν να τηρείται κατά γράμμα ο Νόμος χωρίς οι παροχείς υγείας να εκμεταλλεύονται και να καταχρώνται το Σύστημα. Γι’αυτό και ο ΟΑΥ μετά και τους ελέγχους, λαμβάνει σημαντικές αποφάσεις στις οποίες περιλαμβάνονται οι αναστολές συμβάσεων με ιατρούς, νοσηλευτήρια ενώ επιβάλλονται και πρόστιμα. 

Οι συμβάσεις που αναστάλθηκαν

Σύμφωνα με τα επίσημα στοιχεία, από την ημερομηνία έναρξης του ΓεΣΥ μέχρι και σήμερα, ο ΟΑΥ έχει προχωρήσει στον τερματισμό συμβάσεων: 

- 1 προσωπικού ιατρού, 

- 6 ειδικών ιατρών, 

- 1 φαρμακοποιού, 

- 1 κλινικού εργαστηρίου, 

- 1 κλινικού ψυχολόγου, 

- 1 οδοντίατρου 

Τερματίστηκαν επίσης συμβάσεις των ακόλουθων παρόχων, για λόγους που αφορούν την ανάκληση της άδειας λειτουργίας από αρμόδιους φορείς (Έφορο Κλινικών Εργαστηρίων, Έφορο Ιδιωτικών Νοσηλευτηρίων, Φαρμακευτικές Υπηρεσίες):

- 1 φαρμακοποιού, 

- 2 ιδιωτικών νοσηλευτηρίων, 

- 14 κλινικών εργαστηρίων (εκ των οποίων τα 3 κλινικά εργαστήρια συμμορφώθηκαν με τις υποχρεώσεις τους, ανέκτησαν την άδεια λειτουργίας τους και επανεντάχθηκαν στο ΓεΣΥ).

Παράλληλα, ο ΟΑΥ προχώρησε στην αναστολή της σύμβασης ενός προσωπικού ιατρού, 5 ειδικών ιατρών, 2 νοσηλευτών και ενός ιδιωτικού νοσηλευτηρίου για τους οποίους σχετική έρευνα βρίσκεται σε εξέλιξη. 

Πέραν όμως των αναστολών των συμβάσεων, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις ιατρών κρίθηκε απαραίτητη και άρση της αναστολής συμβάσεων και η επαναφορά τους στο ΓεΣΥ. Πιο συγκεκριμένα 4 ειδικοί ιατροί και 1 κλινικό εργαστήριο επέστρεψαν στο ΓεΣΥ, αφού ολοκληρώθηκε διερεύνηση εναντίον τους και δεν είχε διαπιστωθεί διάρρηξη της σχέσης εμπιστοσύνης μεταξύ του Οργανισμού και εκείνων.

Ταυτόχρονα έγινε και άρση της αναστολής της σύμβασης και επαναφορά στο ΓεΣΥ, ενός ειδικού ιατρού για σκοπούς συμμόρφωσης του Οργανισμού με ενδιάμεσο προσωρινό διάταγμα του Δικαστηρίου σε αστική αγωγή. 

Στο πλαίσιο των υπό αναφορά ελέγχων και/ή ενεργειών του, ο Οργανισμός κατήγγειλε στην Αστυνομία 9 παροχείς, των οποίων η σύμβαση είτε τερματίστηκε είτε αναστάλθηκε και εκκρεμεί διερεύνηση από τον Οργανισμό, ώστε να διερευνηθεί η ενδεχόμενη διάπραξη ποινικών αδικημάτων. Για τον ένα εκ των 9 παρόχων που καταγγέλθηκαν στην Αστυνομία, ο Οργανισμός ενημερώθηκε ότι ολοκληρώθηκε η ποινική διερεύνηση και ο Γενικός Εισαγγελέας της Δημοκρατίας προχώρησε σε ποινική δίωξη. 

Απορρίφθηκαν 80.000 απαιτήσεις - Γλιτώσαμε €10 εκατ.

Πέραν των αναστολών των συμβάσεων, ο ΟΑΥ πραγματοποιεί και έλεγχο απαιτήσεων για σκοπούς ανίχνευσης απάτης και κατάχρησης. Ο έλεγχος των απαιτήσεων γίνεται σε τρία επίπεδα:

(α) Έλεγχος μέσω αυτοποιημένων κανόνων στο Σύστημα Πληροφορικής που εφαρμόζονται σε πραγματικό χρόνο. Στην παρούσα, εφαρμόζονται πέραν των 900.000 συστημικών κανόνων. 

(β) Έλεγχος μετά την αποζημίωση των παρόχων και κατόπιν συγκεκριμένων διερευνήσεων. Οι έλεγχοι αυτοί γίνονται μετά από επεξεργασία και ανάλυση δεδομένων αυτεπάγγελτα ή μετά τη λήψη πληροφοριών/καταγγελιών/παραπόνων. Κατά το 2023, έχουν διερευνηθεί πέραν των 300 παρόχων για απαιτήσεις που έχουν υποβάλει για συγκεκριμένο διάστημα. 

(γ) Έλεγχος από  εξωτερικό συνεργάτη ο οποίος έχει αναλάβει  δειγματοληπτικό έλεγχο μέρος των εργασιών ελέγχου απαιτήσεων, με στόχο την ενίσχυση των ελέγχων του Συστήματος. Γίνεται δειγματοληπτικός έλεγχος των απαιτήσεων που υποβάλλονται. Στο πλαίσιο αυτό, κατά το 2023 έγιναν περίπου 600.000 έλεγχοι απαιτήσεων. 

Ο έλεγχος είχε ως αποτέλεσμα κατά το 2023 να έχουν απορριφθεί πέραν των 80.000 απαιτήσεων που αντιστοιχούν σε περίπου €10 εκατ. Έχουν επίσης επιβληθεί διοικητικά πρόστιμα σε περίπου 30 παροχείς το συνολικό ύψος των οποίων ανέρχεται πέραν των €30,000. Τα διοικητικά πρόστιμα που επιβάλλει ο Οργανισμός κυμαίνονται από €100 ευρώ μέχρι €30,000.

Καταχρήσεις παραπομπών για μαγνητικές

Με αφορμή επαναλαμβανόμενες παραπομπές για Μαγνητική Τομογραφία (MRI) ή/και Μαγνητική Αγγειογραφία (MRA), λειτουργοί του Οργανισμού προχώρησαν σε έλεγχο 500 ιατρικών επισκέψεων σε Ειδικούς Ιατρούς με ειδικότητα στην Νευροχειρουργική, Νευρολογία και Ορθοπεδική. Στόχος της έρευνας ήταν ο εντοπισμός αδικαιολόγητων παραπομπών και η θέσπιση νέων κανόνων και περιορισμών για αποτροπή της κατάχρησης. 

Εντός του 2023, έχουν ξεκινήσει  21 διερευνήσεις Ειδικών Ιατρών (4 Νευροχειρουργοί, 5 Νευρολόγοι και 12 Ορθοπεδικοί). Από τις 21 διερευνήσεις, έχουν ολοκληρωθεί οι 3 και έχουν επιβληθεί πρόστιμα συνολικού ύψους €2.800. Οι υπόλοιπες υποθέσεις βρίσκονται στο τελικό στάδιο για λήψη απόφασης. 

Οι επιτόπιες επισκέψεις 

Στα πλαίσια ελέγχου τήρησης των υποχρεώσεων που έχουν οι παροχείς, ο Οργανισμός κάνει και επιτόπιες επισκέψεις στις εγκαταστάσεις τους και τα ευρήματα χρησιμοποιήθηκαν για την επιβολή διοικητικού προστίμου αλλά και για αναστολή και τερματισμό συμβάσεων. 

Mέχρι σήμερα ο Οργανισμός προέβη σε επιτόπιο έλεγχο των εγκαταστάσεων συνολικά 14 παρόχων (4 προσωπικούς ιατρούς, 3 ειδικούς ιατρούς και 7 νοσηλευτήρια). Ο αριθμός των επισκέψεων είναι μικρός λόγω υποστελέχωσης του Οργανισμού. Εκτιμάται ότι το πρόβλημα αυτό θα διορθωθεί εντός του 2024 με την πλήρωση των πρόσθετων θέσεων που έχουν εγκριθεί και οι επιτόπιοι έλεγχοι θα εντατικοποιηθούν.